Gegevens aanvrager:
Contactpersoon: Factuuradres:
Naam: * Organisatie: *
Telefoon: * Straat en nr.: *
Email: * Postcode, plaats: *

Evenement gegevens: (Let op! één "datum-tijd-locatie" combinatie per aanvraag)
evenement soort: Datum en tijd: * van: * tot: *
Benaming evenement locatie:*
Postcode: * straat en plaats:*

Korte evenement omschrijving: *Eventuele vragen

Wilt u aanvinken indien onderstaande voorzieningen aanwezig zijn (of dat u daar voor kunt zorgen) en indien reeds bekend, de gevraagde data invullen?


Naam contactpersoon op evenement.
Mobiel nummer contactpersoon tijdens evenement
Aantal te verwachten bezoekers
Aantal te verwachten deelnemers
Aantal gewenste EHBO'ers (indien geen specifiek aantal gewenst, niet invullen)
Parkeervoorzieningen ter plaatse voor EHBO'ers
Parkeervoorziening voor materiaalwagen
EHBO ruimte aanwezig ca 6 m2
Tafel met 2 stoelen beschikbaar in ruimte
EHBO locatie verlicht
Stromend water t.b.v. EHBO aanwezig
AED aanwezig
Voorziening inwendige mens EHBO'ers verzorgd (eten, drinken, e.d.)
Arts op locatie aanwezig
Beveiligingsorganisatie aanwezig
Noodplan aanwezig
Plattegrond aanwezig (zo ja wilt u deze ons toezenden)
Overdrachtpunt voor ambulance aanwezig
Andere hulpverleners aanwezig
Zijn er specifieke risico's te verwachten voor EHBO, publiek of deelnemers
zal er media aanwezig zijn