LET OP! na het invullen van dit formulier ontvangt u binnen enkele minuten een bevestiging via de email
Het versturen van het formulier kan enkele seconden duren, wij vragen u even geduld te hebben
Geen bevestiging ontvangen ? neem dan aub contact met ons op via info@evenementenehbopijnacker.nl
Gegevens aanvrager:
Contactpersoon: Factuuradres:
Naam: * Organisatie: *
Telefoon: * Straat en nr.: *
Email: * Postcode, plaats: *
Evenement gegevens: (Let op! één "datum-tijd-locatie" combinatie per aanvraag)
evenement soort: Datum en tijd: * van: * tot: *
Benaming evenement locatie:*
Postcode: * straat en plaats:*
Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga ermee akkoord:*
Korte evenement omschrijving: *Eventuele vragen

Wilt u aanvinken indien onderstaande voorzieningen aanwezig zijn (of dat u daar voor kunt zorgen) en indien reeds bekend, de gevraagde data invullen?

Naam contactpersoon op evenement.
Mobiel nummer contactpersoon tijdens evenement
Aantal te verwachten bezoekers
Aantal te verwachten deelnemers
Aantal gewenste EHBO'ers (indien geen specifiek aantal gewenst, niet invullen)
Parkeervoorzieningen ter plaatse voor EHBO'ers
Parkeervoorziening voor materiaalwagen
EHBO ruimte aanwezig ca 6 m2
Tafel met 2 stoelen beschikbaar in ruimte
EHBO locatie verlicht
Stromend water t.b.v. EHBO aanwezig
AED aanwezig
Voorziening inwendige mens EHBO'ers verzorgd (eten, drinken, e.d.)
Arts op locatie aanwezig
Beveiligingsorganisatie aanwezig
Noodplan aanwezig
Plattegrond aanwezig (zo ja wilt u deze ons toezenden)
Overdrachtpunt voor ambulance aanwezig
Andere hulpverleners aanwezig
Zijn er specifieke risico's te verwachten voor EHBO, publiek of deelnemers
zal er media aanwezig zijn